Los servicios de salud Católicos perjudican a las mujeres negras
UNA MADRE DE DOS, JOVEN, NEGRA Y CRISTIANA llegó a mi clínica de obstetricia y ginecología. Era el tercer embarazo en cuatro años para la mujer a la que llamaré Natasha. Su segundo embarazo, también involuntario, había ocurrido 12 meses después del primero y tuvo complicaciones por parto prematuro. Como resultado, su hija había estado tres semanas en la Unidad de Cuidados Neonatales Intensivos. Ver a Natasha tan pronto después de su visita posparto fue un reencuentro feliz. Pero al mismo tiempo, darse cuenta de cómo el sistema de salud le falló, fue descorazonador.
Poco más de un año antes, después de su segundo embarazo, le había advertido a Natasha sobre el aumento del riesgo de parto prematuro si concebía dentro de los 18 meses posteriores al parto, especialmente teniendo en cuenta su historial médico. Ya abrumada con dos bebés y deseando “un descanso”, Natasha lo decidió. Con su consentimiento, le presenté las opciones de métodos anticonceptivos y ella eligió una de los más efectivos: el dispositivo intrauterino.
Pero en lugar de colocarle el DIU, le di una orden médica para que fuera remitida a otro profesional de la medicina que quedaba a 20 minutos.
Yo no podía colocarle el anticonceptivo. No por falta de entrenamiento, habilidad o interés sino por los valores religiosos de la institución para la que trabajaba. En ese momento, mi clínica de obstetricia y ginecología pertenecía a un sistema de salud católico, lo que significaba que las opciones de mi paciente las dictaban los obispos en lugar de los profesionales de la medicina.
Las Directivas Éticas y Religiosas (ERDs)
Como prestadora del servicio de salud en ese entorno, tuve que adherirme a las “Directivas Éticas y Religiosas para los Servicios de Atención Médica Católicos” (ERDs, por sus siglas en inglés). Las ERDs son un conjunto de pautas que basan la atención médica en interpretaciones de la doctrina católica. Estas directivas solo consideran de manera secundaria las recomendaciones basadas en la evidencia científica y las medidas de salud pública. En particular, las ERDs tienen diferencias profundas con las regulaciones para la atención de la planificación familiar que existen fuera del contexto religioso. Fundadas en la creencia de que el “acto conyugal” entre esposo y esposa es parte del plan sagrado de Dios para la humanidad y que, por lo tanto, no debe ser obstruido por anticonceptivos artificiales, las ERDs afirman preservar la santidad de la vida (misma que actualmente la Iglesia define que comienza en el momento de la concepción). Con este principio rector, la Iglesia considera que los servicios de planificación familiar son innecesarios.
Negar la necesidad de servicios de planificación familiar significa negar las experiencias de vida de las personas pacientes que pueden quedar embarazadas. El deseo de Natasha de cuidar de sí misma y de sus hijxs fue rechazado. La decisión de Natasha de tener relaciones sexuales “fuera del matrimonio” fue desdeñada. La iglesia estaba imponiendo valores utópicos sobre la realidad de la vida de Natasha. Su única opción, de acuerdo con la estricta interpretación de las ERDs, era asesorarse sobre planificación familiar “natural”, una forma de prevención del embarazo con una eficacia notoriamente más baja que métodos como las píldoras anticonceptivas, los DIUs y la ligadura de trompas.
Cláusulas de discriminación y conciencia
Estas rígidas interpretaciones de la enseñanza católica impactan tanto a personas católicas como a no católicas. En pocas palabras, las ERDs discriminan a cualquiera que crea que el sexo puede servir propósitos distintos a la procreación. La influencia de las ERDs es amplia en las instituciones de salud católicas, las cuales se benefician de los dólares de los impuestos públicos.
Para algunas personas, el impacto de estas directivas es mucho más profundo. Las ERDs impactan de manera desproporcionada a quienes sobrellevan la carga de la planificación familiar, que incluye embarazos con complicaciones y abortos espontáneos inevitables. Estas directivas católicas van más allá al discriminar a las personas LGBTQIA+ vulnerables al negarse a reconocer su atención. Por ejemplo, muchos hospitales católicos han utilizado las ERDs para prohibir las histerectomías para hombres transgénero porque el procedimiento resultaría en esterilización. El peso de las ERDs afecta a pacientes negrxs, en particular a las mujeres negras como Natasha.
Las ERDs restringieron mi capacidad para funcionar plenamente como médica de Natasha. La anticoncepción mejora vidas, familias y sociedades. El control de la natalidad evita los embarazos no deseados cargados de mayores riesgos médicos. Y, sin embargo, sentada frente a Natasha y aconsejándola sobre sus opciones, tenía las manos atadas. Había hecho el juramento hipocrático, pero le estaba brindando cuidados que sabía que podrían lastimarla. No estaba brindando atención en absoluto. Trabajar en una institución católica significaba que tenía que poner en riesgo la ética médica básica, como apoyar la autonomía de mi paciente, actuar con beneficencia, capacidad de ayudar y de ser justa”. Todo debido a las creencias de mi empleador. Cumplir con los servicios de salud católicos significaba restringir la atención preventiva y obligar a lxs pacientes a enfrentarse inevitablemente a enfermedades. Las ERDs fueron una fuente constante de angustia moral para mí.
Es importante resaltar que las personas religiosas que prestan servicios de salud, pueden llegar a sentir una angustia moral similar si son forzadas a prestar servicios como la esterilización o el aborto. Sin embargo, a estas personas, las leyes federales les brindan la opción de ejercer su conciencia y negarse a prestar dichos servicios. Lo problemático es que estas normas que protegen la libertad religiosa solamente aplican si la persona no está dispuesta a prestar la atención. No hay la posibilidad de invocar una cláusula de conciencia para permitirles que presten un servicio que consideran moralmente necesario. De cara a la ampliación de los servicios de salud católicos en los Estados Unidos, es importante que lxs prestadores de estos servicios tengan herramientas que protejan el ejercicio de su conciencia para permitirles actuar con base en el cuidado del paciente.
"Trabajar en una institución católica significaba que tenía que poner en riesgo la ética médica básica, como apoyar la autonomía de mi paciente, actuar con beneficencia, capacidad de ayudar y de ser justa."
haz clic para tuitearSoluciones alternativas para las ERDs
En la práctica, Natasha y otras mujeres que buscan atención médica en los sistemas católicos sí logran obtener ciertos métodos anticonceptivos a través de soluciones alternativas comunes. Estas alternativas es probable que existan en entornos católicos por varias razones: para compensar las alarmantes restricciones que existen en el control de la natalidad y para seguir siendo competitivos en el mercado de la salud actual. Las soluciones alternativas comunes de control de la natalidad se basan en prescribir bajo el diagnóstico de una indicación no anticonceptiva, como períodos abundantes o acné. De muchas formas, estos enfoques ayudan a reducir la angustia moral. Sin embargo, si éstas prácticas de lxs profesionales de la medicina se someten a revisión, estos métodos también provocan ansiedad por las infracciones laborales. En la medida en que lxs médicxs puedan permanecer fuera del radar y evitar la atención de los obispos locales, las soluciones alternativas son comunes en las instalaciones católicas. Sin embargo, siempre que tales restricciones se someten a escrutinio, las ERDs refuerzan aún más las restricciones a la atención.
Natasha había probado pastillas anticonceptivas en el pasado. Como muchas, estaba insatisfecha y le costaba recordar tomar las pastillas constantemente, lo que resultó en su segundo embarazo. Particularmente, las tasas de continuación de uso de la píldora anticonceptiva al año son del 44%, mucho menos que las tasas de continuación de los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, por sus siglas en inglés) como los implantes y los DIUs, que es del 80%. La ligadura de trompas quedó inmediatamente descartada para Natasha porque solo las pacientes que han tenido cesáreas tienen la posibilidad de obtener una exención de las directivas.
Antes del embarazo más reciente de Natasha, la había remitido a una persona prestadora del servicio de salud dispuesta a proporcionarle un DIU. No todas las de la zona están dispuestas a ver a pacientes aseguradxs por Medicaid, por lo que mis opciones eran limitadas. Cuando Natasha volvió a verme por este embarazo, le pregunté si se había puesto un DIU con la remisión que le había dado. Ella respondió: “Fue demasiado difícil llegar allí”.
Aquí radica el problema con las soluciones alternativas para las ERDs: no funcionan para todas las personas. Sí, mejoran el acceso para algunxs pacientes y brindan cierto alivio moral a las personas prestadoras del servicio, pero lo hacen de una manera falsa. Natasha es un buen ejemplo. La remisión que le di fue otra solución alternativa, pero que trasladó la responsabilidad al paciente. Muchxs pacientes de altos ingresos pueden recibir la atención necesaria, aunque de manera inapropiada. Para Natasha, sin embargo, no fue tan fácil como subirse a un automóvil y conducir hasta los suburbios. Natasha confió en el autobús para llegar a mi clínica. No había una ruta de transporte público hasta el profesional de la salud que podía colocar su DIU. Natasha vivía en una comunidad sin los recursos para apoyarla.
Negar la atención necesaria
Cuando trabajaba en un hospital católico, la historia de Natasha sobre la negación del cuidado reproductivo no era un caso atípico. Era la norma. Prácticamente todas las mujeres en edad reproductiva enfrentaron restricciones inesperadas. La mayoría de pacientes que llegan a las instalaciones católicas no anticipan límites tan drásticos para la atención. Y con poca transparencia sobre tales barreras, la mayoría de no se enteran de estas restricciones hasta el tercer trimestre o durante el período posparto, si es que lo hacen alguna vez.
Un número alto de mis colegas se abstuvieron de discutir las restricciones a la atención. En lugar de educar a lxs pacientes sobre métodos mejores y más efectivos, como LARC y ligaduras de trompas que tienen más probabilidades de cumplir con los objetivos de planificación familiar de lxs pacientes, se enfocaron en lo que podrían brindar en el contexto de su centro de atención médica católica. Las aprobaciones para las ligaduras de trompas a menudo constituían la excepción, no la norma. Estas soluciones se basaron no solo en una cesárea previa o en un alto riesgo de mortalidad, sino también en el profesional de la salud. Un grupo de especialistas realizaban con frecuencia solicitudes de este tipo en nombre de sus pacientes, pero otro grupo no se arriesgabaa ser citado por infracciones laborales. Las soluciones alternativas están sujetas a sesgos y contribuyen aún más a las inequidades en salud.
El racismo de las ERDs
El racismo sistémico exacerba estas disparidades. Las restricciones católicas sobre la atención reproductiva impactan más profundamente a las personas negras y racializadas , así como a las de otras comunidades vulnerables. Las personas negras que solicitan estos servicios se enfrentan a condiciones sociales y económicas de larga data que crean el entorno para que exista y persista la inequidad en la atención médica. ¿Cómo se puede esperar que lxs pacientes negrxs superen las disparidades de salud mientras ganan menos dinero, enfrentan una mayor violencia y tienen menos recursos comunitarios que lxs blancxs? Buscar tratamiento en un sistema de salud católico que restringe la atención efectiva erigió una barrera más entre Natasha y la equidad en salud que merecen las mujeres negras. La asistencia sanitaria católica tiene ese efecto; cualquier barrera sistémica para un tratamiento médico equitativo tiene ese efecto.
En un momento en que las mujeres negras corren un riesgo alarmantemente mayor de morbilidad y mortalidad materna en los Estados Unidos, persisten las restricciones de atención médica católica. Con la mortalidad materna de las mujeres negras declarada una emergencia de salud pública, este año los sistemas de salud católicos han asumido un compromiso integral para enfrentar el racismo mediante el logro de la equidad en la salud. Pero, ¿cómo puede la asistencia sanitaria católica afrontar el racismo mientras se mantengan las ERDs?
La forma más eficaz de reducir la mortalidad y morbilidad maternas es evitar los embarazos no deseados mediante el acceso a métodos anticonceptivos altamente eficaces. El caso de Natasha personifica el impacto de la negación de la atención reproductiva. Con su segundo embarazo en un intervalo corto de tiempo, Natasha y su bebé tenían un mayor riesgo de complicaciones, incluida la muerte. El embarazo no deseado de Natasha también significaba que tendría más probabilidades de perder su potencial laboral y educativo. Ella tendría más probabilidades de seguir viviendo en la pobreza.
Creación de un servicio de salud equitativo
Cada vez más, el racismo en el sistema de salud ha sido objeto de un escrutinio bien merecido. Lxs médicxs han aprendido que las personas negras corren un mayor riesgo de sufrir problemas de salud. Pero está claro que no es la melanina en la piel de alguien lo que determina tales resultados, sino la forma en que las personas prestadoras del servicio de salud tratan a sus pacientes negrxs. Los sistemas de atención médica han visto a lxs pacientes negrxs como el problema, subestimando sus quejas médicas y resultados adversos mientras implementan un marco de arranque para culpar a pacientes, todo mientras permiten que persistan las desigualdades en curso, como las restricciones reproductivas dogmáticas a la atención.
Para crear un sistema de salud verdaderamente equitativo, debemos dejar de centrarnos en factores individuales y, en cambio, examinar las diferencias sistémicas que contribuyen a la mala atención de la salud. Tenemos que dejar de culpar a las mujeres negras como Natasha por su salud y abordar las barreras sistémicas a la atención que imponen las ERDs.
State Medicaid y otras agencias de financiamiento público reconocen el valor de la anticoncepción no solo proporcionándola para todas las personas, sino que en muchos estados haciéndola disponible inmediatamente después del parto. Sin embargo, estos esfuerzos bien intencionados se invalidan rápidamente detrás de las puertas de los hospitales católicos. Es hora de reconocer diferencias obvias en el acceso que impactan profundamente a las comunidades racializadas y dejar de hacer excepciones en nombre de la religión sobre la ciencia. Ha llegado el momento de que los sistemas de salud católicos enfrenten genuinamente el racismo y logren la equidad en la salud asumiendo la responsabilidad por el daño que causa su sistema.
